申请人:名称
住所地:
法定代表人(或主要负责人):姓名、职务、电话
被申请人:名称
住所地:
法定代表人(或主要负责人):姓名、职务、电话
请求事项:
事实与理由:
此致
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申请人:名称(加盖公章)
法定代表人(或主要负责人):
(签名或盖章)
年 月 日
附:有关证据及材料。