原告：（写明基本情况）
　　法定代表人：
　　地址：
　　邮政编码：
　　被告：（写明基本情况）
　　法定代表人：
　　地址：
　　邮政编码：
　　诉讼请求：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源、证人姓名和住址：

　　此致
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　　附：本状副本____份

起诉人：（签名或者盖章）
年　月　日