为进一步适应基金监管新形势，切实指导兵团各统筹区做好医保基金举报奖励相关工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规，兵团医保局联合财政局研究制定《新疆生产建设兵团违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，公众可通过电子邮件或书面信函的方式提出反馈意见，意见反馈截止时间为2023年2月17日。

 

电子邮箱：2767451938@qq.com

通讯地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖北路516号

兵团医疗保障局基金监管处，邮编830000

 

           兵团医疗保障局

                       2023年1月18日

新疆生产建设兵团违法违规使用医疗保障

基金举报奖励实施细则

（征求意见稿）

第一章  总 则

第一条  为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》(医保办发〔2022〕22号）等法律、法规、规章，制定本细则。

第二条  自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条  举报人向各统筹区医疗保障行政部门提出举报的，应当通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行。

第四条  举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

 

第二章  奖励条件

第五条  奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条  有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

 

第三章  奖励标准

第七条  各统筹区医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。具体奖励标准如下。

（一）对于涉及违规使用医保基金行为的，按案值5%给予奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励，最高奖励金额不超过20万元；

（二）对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按案值10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励，最高奖励金额不超过20万元。经统筹区申报，兵团医疗保障行政部门可按奖励标准再次予以奖励。

对符合本条第（二）款奖励的同一个举报案件，如已按照本条第（一）款进行了奖励，应对奖励不足部分追加奖励。

第八条  本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第九条  举报奖励所需资金按照兵师两级分级预算，分级管理原则纳入医疗保障行政部门预算。

 

第四章  奖励程序

第十条  医疗保障行政部门应当在案件结案后以适当方式告知举报人享有获得举报奖励的权利，并启动奖励程序，电话通知等方式告知的应当做好相应记录。

第十一条  医疗保障行政部门应当在启动奖励程序后填制《违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》（附件1），列明举报人信息、举报内容、案值金额、奖励标准，案件承办机构（处室）提出奖励建议，医疗保障行政部门基金监管、财务负责人审核后连同相关案件材料，报送医疗保障行政部门负责人审批。

负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在15个工作日内向举报人发出《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》（附件2），通知举报人办理领取奖金手续。

举报人对奖励金额有异议的，可以在被通知领取奖励之日起5个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核申请，负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在15个工作日内复核并告知举报人奖励金额复核结果。

第十二条  举报人应当在接到奖励通知或复核结果通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明申请领取奖励。按要求填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励申请表》（附件3），向负责发放举报奖励的医疗保障行政部门提出书面的奖励申请，逾期未申请的，视为主动放弃。

委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

联名举报的举报人应当推荐一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十三条  多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一涉及违法违规使用医疗保障基金的行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，举报内容、提供的线索基本相同的，按照登记的举报时间奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十四条  医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励奖金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

 

第五章  监督管理

第十五条  医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合奖励条件的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十六条  医疗保障行政部门应当在办结后5个工作日内，依据档案管理相关规定，对《违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励申请表》等举报奖励处理过程中涉及的相关资料立卷归档，留档备查。

 

第六章  附 则

第十七条  各统筹区医疗保障和财政部门可依据本细则，结合当地实际，对奖励资金发放程序等作出具体规定。

第十八条  本细则由兵团医疗保障局、财政局负责解释。

第十九条  本细则自2023年 月 日起施行。《兵团医疗保障局 兵团财政局关于印发〈兵团打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（兵医保发〔2019〕9号）同时废止。

 

附件1

违法违规使用医疗保障基金行为

举报奖励审批表

举报人姓名		身份证号码
举报人联系方式		立案日期
结案日期		案件（宗）编号
举报情况
查实情况
案件承办机构 （处室）奖励建议	经核查，举报人举报的违法违规行为属实，案值金额     元。根据《兵团医疗保障局 兵团财政局关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（兵保发〔xxxx〕xx号）第   条第   款，建议奖励金额     元（   大写    元）。   承办部门负责人：                   日期：   年   月   日
医保行政部门责任处室意见	基金监管部门：                      财务部门：   日期：   年   月   日                 日期：   年    月    日
医保行政部门负责人审批意见	签名：     （盖章）        日期：   年   月   日

附件2

违法违规使用医疗保障基金行为

举报奖励领取通知书

                        ：

根据《中华人民共和国社会保险法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》和《兵团医疗保障局 兵团财政局关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等规定，决定对           案件，举报人       予以奖励，奖金    元（大写金额：    元）。

请自接到本通知书之日起2个月内，携带本人有效身份证明到我局办理领取奖金手续。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

逾期未申请领取奖励的，视为放弃领取奖励。

联系人：               联系电话：

通信地址：             邮箱：

  

        医疗保障局（盖章）

  年  月  日

注：本通知书一式二联，第一联存入档案，第二联交举报人

附件3

违法违规使用医疗保障基金行为

举报奖励申请表

举报人姓名		身份证号码
举报人联系方式		举报日期
开户行		账号
本人承诺，举报内容及提供材料真实，不存在伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励行为，如有捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，愿意依法承担相关法律责任。     举报人：                           年     月   日